Općenito o liječenju boli
Terapija boli ili algologija grana je medicine koja primjenjuje interdisciplinarni pogled na olakšavanje patnje i poboljšava kvalitetu života onih koji žive sa boli. Tipičan tim za ublažavanje boli sastavljen je od medicinskih stručnjaka, kliničkog psihologa, psihoterapeuta, radnog terapeuta i medicinske sestre. Bol ponekad nestane odmah kad se zaliječi trauma ili bolest koja ju je izazvala, i kad je tretira samo jedan od stručnjaka, s lijekovima kao što su analgetici i (ponekad) anksiolitici. Ipak, uspješno ublažavanje dugotrajne boli često zahtijeva kooridinirani napor cijelog tima.
Medicina liječi ozljede i bolesti tako da da podržava i ubrzava cijeljenje, te uklanjajući neugodne simptome kao što je bol, kako bi olakšala patnju tokom liječenja i procesa cijeljenja. Kad su bolna ozljeda ili bolest otporne na liječenje i uporne, kad bol traje i nakon što je rana zacijelila ili se bolest povukla, i kad medicina ne može identificirati uzrok boli, zadatak medicine je da smanji patnju.
Dugotrajno liječenje boli uključuje farmakološke mjere kao su razni lijekovi (analgetici, triciklički antidepresivi i antikonvulzivi), potom nefarmakološke metode, fizikalnu terapiju, vježbanje, primjenu leda i/ili topline, ali i psihološke mjere kao biofeedback i kongnitivno-bihevioralnu terapiju.
Medicinske specijalnosti
Stručnjaci za ublažavanje boli dolaze iz svih polja medicine. Najčešće su to anesteziolozi, neurolozi, fizijatri i psihijatri. Liječnici palijativne skrbi su također specijalisti u ublažavanju boli.
Neki liječnici usredotočeni su na farmakološko liječenje pacijenta, dok su drugi vrlo vješti u intrevencijaskom upravljanju boli. Intervencijske metode – koje se obično koriste za ublažavanje kronične boli - uključuju: epiduralne injekcije sterioda, zglobne injekcije, neurološki blokovi, stimulatori leđne moždine i intratekalni sustavi za davanje lijekova. Posljednjih nekoliko godina broj intervencijskih postupaka je u porastu.
U ublažavanju boli mogu pomoći i nemedicinski stručnjaci, kao što su psihoterapeuti, kiropraktičari, klinički psiholozi i radni terapeuti. Zajedničkim radom multidisciplinarni tim može pomoći u stvaranju odgovarajućeg „paketa skrbi“ za pojedinog pacijenta.
Lijekovi
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje korištenje tzv. analgetske ljestvice u postizanju analgezije (stanja bez bolova). Prvotno se koristila kod liječenja boli uzrokovana tumorima, ali se može koristiti kod liječenja bilo kojeg tipa boli. U liječenju kronične boli, bila ta bol povezana sa zloćudnim ili dobroćudnim procesima, SZO-ova ljestvica boli u 3 koraka pruža dobre smjernice za odabir tipa i porast količine analgezije.
Ako u bilo kojem trenutku liječenje ne postigne odgovarajuće ublažavanje boli, potrebno je prijeći na lijekove sa iduće razine ljestvice.
Slaba bol
Za liječenje slabe boli koristi se paracetamol, acetaminofen, ili pak nesteroidni protuupalni lijekovi poput ibuprofena.
Slaba do umjerena bol
Paracetamol, nesteroidni protuupalni lijekovi i/ili paracetamol u kombinaciji sa slabim opioidom kao što je hidrokodon, mogu osigurati bolje olakšanje nego ako se koriste odvojeno.
Umjerena do jaka bol
Kad se liječi umjerena do jaka bol, mora se uzeti u obzir vrsta boli, tj. je li akutna ili kronična. Određeni lijekovi bolje djeluju za akutnu bol, drugi za kroničnu, a neki su jednako dobri za obje vrste boli.
Lijekovi za akutnu bol dobri su za nagli nastup bol kao što je svježa ozljeda, ili pak za liječenje post-operativne boli. Lijekovi za kroničnu bol služe za olakšanje dugotranje, uporne boli.
Morfin je zlatni standard prema kojem se mjere i uspoređuju svi narkotici.
Fentanil ima prednost što manje otpušta histamin i dakle nuspojavu temperature. Može se također primijeniti transdermalnim flasterom, što je pogodno za ublažavanje kronične boli. Oksikodon se koristi za olakšanje jake kronične boli, a postoji u pripravcima sa produljenim i s kratkim djelovanjem. Postoji u obliku tableta, kapsula, sirupa i ampula, a postoje i pripraci za okalšavanje akutne nepodnošljive boli te probijajuće boli.
Diamorfin, metadon i buprenorfin se manje koriste.
Amitriptilin se prepisuje za kroničnu mišićnu bol u rukama, nogama, vratu i donjem dijelu leđa.
Opioidi
Opioidni lijekovi omogućuju kratko-, srednje- i dugodjelujuću analgeziju, ovisno o specifičnim svojstvima lijeka i je li lijek u obliku pripravka sa produženim otpuštanjem. Opioidni lijekovi mogu se uzmati oralno, injekcijom, kroz sluznicu nosa ili usta, rektalno, transdermalno, intravenski, epiduralno i intratrahealno. U uvjetima kronične boli koja reagira na opioide, često se propisuje kombinacija dugodjelujućeg opioida ili opioda s produženim otpuštanjem, s kratko djelujućim lijekovima za probijajuću boli ili pogoršanja boli.
Opioidi se najčešće primjenjuju oralno (tablete, kapsule ili sirupi), ali se također mogu primjenjivati u obliku supozitorija i kožnih flastera. Injekcija opioida rijetko je potrebna za pacijente sa kroničnom boli.
Premda su opioidi jaki analgetici ne mogu omogućiti kompetnu analgeziju bez obzira da li je boli akutnog ili kroničnog podrijetla. Opioidi su djelotvorni analgetici u liječenju kronične maligne boli i skromno djelotvorni u nemalignoj boli.Kakogod, povezuju se sa nepovoljnim učincima, posebno u početku ili tijekom izmjene doze. Kada se opioidi koriste u produženom periodu mogu se pojaviti tolerancija , kemijska ovisnost, zloupotreba i ovisnost.
Kliničke smjernice za prepisivanje opioida za kroničnu bol raspravljani su od strane američkog društa za bol i američke akademije za medicinu boli. Uključeno u te smjernice su nemogućnost procjene pacijenta za rizik zloupotrebe supstanci ili ovisnosti, osobna ili obiteljska povijest o zloupotrebi je najjači prediktor za neprirodno lijekom-govoreno ponoašanje. Liječnici koji prepisuju opioide trebaju uključiti u liječenje i psihoterapeutske intervencije koje bi pacijent mogao dobivati. Smjernice također preporućuju nadgledanje ne samo boli već i razinu djelovanja i postignuće terapeutski ciljeva. Liječnik koji prepisuje mora posumnjati na zlouporabu kada pacijent priopći smanjenje boli a nema prateće poboljšanje u djelovanju ili napredak u ostvarivanju ciljeva.
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Druga velika skupina analgetika su nesteroidni protuupalni lijekovi(NSAID). Acetaminofen/ paracetamol nisu uvijek uključeni u tu skupinu lijekova. Kakogod , acetaminofen se može koristiti sam ili u kombinaciji sa drugim analgeticima ( NSAID ili opioidima). Alternatvno prepisavni NSAID kao što su ketoprofen i piroxicam, imaju određenu korisnost u poremećajima sa kroničnom boli i sa dugotrajnim uzimanjem su povezani znakoviti neželjeni učinci. Upotreba selektivnih NSAID imenovanim kao selektivni COX-2 inhibitori imaju značajni kardiovaskularni i cerebrovaskularni rizik koji je određen sa njhovom upotrebom.
Antidepresivi i antiepileptici
Neki antidepresivi i antiepileptici se koriste za liječenje kronične boli i djeluju primarno unutar puteva bol i središnjem živčanom sustavu, pripisivo im je i djelovanje kroz periferni mehanizam. Ti mehanizmi variraju i generalno su više djelotvorni u poremećajima sa neuprotskom boli isto kao i kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Lijekovi kao gabapentin široko se prepisuju za kontrolu boli izvan oznake. Popis nuspojava te grupe lijekova je tipično mnogo duža u liječenju kronične boli nego kod opiata i NSAID,sa mnogim antiepilepticma se nemože prestati naglo bez rizika od napadaja.
Drugi analgetici
Drugi lijekovi se često koriste kako bi pomogli analgeticima u borbi protiv različitih tipova boli i dijelovima sveukupnog iskustva boli. U dodatku gabapentinu , golemom većinom od koje je korišten izvan oznake za tu namjenu, orfenadrin, ciklobenzaprin, trazodon i drugi lijekovi sa antikolinergičnim svojstvima su korisni u kombinacija sa opioidima za neuproatsku bol. Orfeadrin i ciklobenzaprin su također relaksatori mišića i zato posebno korisni u bolnim mišićnoskeletnim poremećajima.
Klonicin je pronašao korist kao analgetik za tu isti namjenu i svi od spomenutih lijekova povećajaju učinak opioida.
Postupci
Pulsna radiofrekvencija, neuromodelacija, direktno uvođenje lijeka i ablecija živca mogu biti korišteni za ciljanje struktura tkiva i organa/sistema odgovoran za trajnu nocicepciju ili nociceptore iz struktura implicirane kao izvor kronične boli.
Intratekalna pumpa koristi se za dopremu jako malih kvantita lijekova direktno u likvor. To je slično epiduralno infuziji koja se koristi kod trudova i postoperativno. Velike razlike su te da je mnogo učestalije za lijek da se dostavi u likvor(intratekalno) prije nego epiduralno, i pumpa može biti potpuno implantirana ispod kože. Taj pogled omogućava veće doze lijeka da budu dostavljene direktno ne mjesto boli, sa manje sistemskih nuspojava.
Stimulator leđne moždine je usadiv (implatibilan) medicinski uređaj koji kreira električne impulse i aplicira ih blizu dorzalne strane leđne moždine omogućuje senzaciju parestezije (˝trnjenje˝) koja izmjenjuje percepciju boli u pacijenta.
Fizikalni pristup
Fizijatrija
Fizikalna medicina i rehabilitacija ( fizijatrija/fizioterapija) koristi najrazličitije fizikalne metode kao što su termalna sredstva i elektroterapiju, isto kao terapeutske vježbe i bihevioralnu terapiju, sama ili u tandemu sa intervencijskim tehnikama i konvencionalnom farmakoterapijom za liječenje boli, češto kao dio interdiscplinarnog ili multidisciplinarnog programa.
TENS
Za transkutanu električnu stimulaciju živaca (engl. transcutaneous electrical nerve stimulation) otkriveno je da ne djeluje na bol u donjem dijelu leđa, ali može pomoći kod dijabetičke neuropatije.
Akupunktura
Akupunktura uključuje stavljanje i manipulaciju iglama na specifične točke tijela za olakšanje boli ili za terapeutske namjene. Analizom 13 najkvalitetnijih studija liječenja boli akupunkturom, objavljenih u siječnju 2009 u British Medical Journal, zaključeno je da postoji mala razlika u djelovanu na bol prave,lažne i bez akupunkture.
LLLT
Pregled iz 2007. objavljen u časopisu Annals of Internal Medicine zaključeno je da niska doza terapije laserom nema djelovanja na bilo kroničnu ili subakutnu ili akutnu bolnost u donjem dijelu leđa, i 2008. Cochrane kolaboracijski pregled zaključio je da je premalo dokaza da se podrži korištenje LLLT u liječenju boli u donjem dijelu leđa.
Psihološki pristup
Dokazi o koristi bihevioralne trapije (BT) i kognitivno bihevioralne terapije (CBT) u liječenju adultne kronične boli je općenito slaba, djelomično zbog rasta tehnika upitne kvalitete i slabe kvalitete prijave u kliničkim istraživanjima. Ključan sadržaj individualnih intervencija nije izoliran i nisu određeni važni kontekstualni elementi, kao što je obuka terapeuta i razvoj priručnika za liječenje. Široko varijabilna priroda rezultirajućih podataka čini korisni sistematski pregled i metaanalize unutar polja veoma teškim.
U 2009. sistematski pregled i randomizirane kontrolirane studije (RCT) o psihološkoj terapiji za liječenje adultne kronične boli ( isključujući glavobolje) otkrila je ˝CBT i BT imaju slabi učinak u poboljšanju boli. CBT i BT imaju minimalni učinak na invaliditet povezan sa kroničnom boli. CBT i BT imaju učinka na promjenu raspoloženja , i postoje neki dokazi da su te promjene zadržane 6 mjeseci.˝ i pregled RCTa o psihološkoj terapiji u liječenju kronične i rekurentne boli u djece i adolescenata, od istih autora, otkriveno je ˝Psihološko liječenje je učinkovito u kontroli boli za djecu sa glavoboljom i dobrobit je čini se zadržana. Psihološko liječenje također mogu poboljšati kontrolu boli za djecu sa mišićnoskeletnim i rekurentnim bolovima u trbuhu. Malo dokaza je dostupno za procjenu učinka na invalidnost ili raspoloženje.
Hipnoza
U 2007. pregled 13 studija našlo je dokaze da postoji učinak hipnoze na smanjenje boli u nekim stanjima, međutim broj pacijenata uključenih u studiju je bio malen, ističući problem moći da se pronađe grupne razlike, i najviše nedostatak vjerodostojne kontrole za placebo i/ili očekivanja. Autori su zaključili ˝sveukupno otkrića omogućuju potporu za općenitu primjenjivost hipnoze u liječenju kronične boli, značajno više istraživanja će biti potrebno za potpunu odluku o učinku hipnoze na raličita stanja kronične boli.
Neadekvatno liječenje
Neadekvatno liječene boli je široko rasprostaranjeno kroz kirurške sale, jedinice intezivne njege, odjele treume i hitne, u općoj praksi, u liječenju svih oblika kronične boli uključujući bol zbog tumora, i njege na kraju života. Taj nemar je proširen kroz sve generacije , od neonatusa do krkih staraca.U studenom 2008., WHO procjenila je da otprilike 80 % svjetske populacije nema ili ima ali nedostatnu dostupnost liječenju srednje i jake boli.Svake godine deseci milijuna ljudi diljem svijeta, uključujući i oko 4 milijuna bolesnika s rakom i 0,8 milijuna bolesnika s HIV/AIDS na kraju života pati od jake boli bez liječenja. Iako lijekovi za liječenje boli su jeftini, sigurni , učinkoviti, općenito jasan za dati, i internacionalno pravo obavezuje zemlje da učine dostupnim lijekove za bol.
Razlozi za nedostatke u liječenju boli uključuju kulturalne, socijalne, religijske i političke stavove, uključujući podržavanje mučenja. Povrh toga, biokemijski modeli bolesti, usredotočeni na patopsihologiju prije nego na kvalitetu života, pregrupiranje utvrđenih stavova koji marginaliziraju liječenje boli kao prioritet. Drugi razlozi mogu imati veze sa neadekvatnom obukom, na bazi osoblja ili strah od prepisivanja radi zloupotrebe lijeka.
U Američkim državama, za hispance i Afroamerikance je vjerojatnije da će suvišno trpjeti kod liječnika nego bijelci i vjerojatnije je da će bol kod žena biti neadekvatno liječeni nego u muškaraca.
Ta greška da se bol odgovarajuće liječi može biti liječnički strah da bude optužen za preveliko prepisivanje lijekova (slučaj Dr. William Hurowitz), unatoč relativne rijetkosti optužbi, ili liječničko siromašno razumijevanje rizika po zdravlje koji su pričvršćeni za prepisivanje opioida. Kao rezultati nedavnih slučaja u Kaliforniji zaista,bili su osuđeni liječnici koji propustili osigurati odogavarajuće olakšanje boli za zlostavljanje starijih, Sjeverno Američka medicinska i zdravstvena društva čini se prolaze kroz promjene u pogledu. The California Medical Board (kalifornijska medicinska komisija) javno prijekorila liječnike u drugom slučaju, federalni Center for Medicare and Medicaid Services ( centar za zdravstveno osiguranje i zdravstvene službe) pogralsio je želju da okrivi za prijevaru zdravstvene radnike koji prihvaćaju naplatu za omogućuju odgovarajuće olakšanje boli kada neuspiju učiniti tako, i smjernice i standardi kliničke prakse razvijaju se u jasne, jednoznačne iskaze na prihvaćeno liječenje boli, tako da zdravstveni radnici, u Kalifornije najmanje, ne mogu izbjegavati krivicu tvrdeći da slabašno ili nikakvo olakšanje boli odgovara društvenim standardima.
Tenutačne faze za poboljšanje u liječenju boli uključuje podvaliti kao etičko pitanje, promocija lječenja boli kao legalno pravo, omogućiti konstitucionalno jamstvo i zakonske regluacije koje obuhvaćaju pravo kazneno pravo nemara, kriminalno pravo, i zlostavljanje starijih, definiraju liječenje boli kao osnovno ljudsko pravo, kategorizacija propusta da se osigura liječenje boli kao profesionalna greška, i izdavanje smjernica i standarda prakse od profesionalnih tijela.